U kunt onderstaand formulier gebruiken als u zich wilt aanmelden voor een behandeling. Wij bellen u binnen één werkdag terug. U kunt zich ook telefonisch aanmelden.

Behandeling bij de FortaGroep wordt vergoed. Om in aanmerking te komen voor vergoeding hebben wij een verwijsbrief van uw huisarts nodig. Bij de aanmelding hebben wij ook uw verzekeringsgegevens nodig, een kopie van uw identiteitsbewijs en uw BSN (sofinummer). Ons secretariaat helpt u hierbij en maakt een kopie van uw legitimatiebewijs.

  • Persoonlijke gegevens

    Aanhef
    • Dhr.

    • Mevr.

    • Anders

    Geboortedatum

    Burgelijke staat
    • Ongehuwd

    • Gehuwd

  • Adresgegevens

  • Overige informatie

    Voorkeurlocatie